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                            文號: 景府辦字〔2020〕23號 有效期: 長期有效 信息索取號: H00000-0202-2020-0005 發布機構:  市政府

                            景德鎮市人民政府辦公室關于印發景德鎮市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則的通知

                            發布時間: 2020-05-14 訪問量:


                            各縣(市、區)人民政府,市政府各部門,市直有關單位:

                            《景德鎮市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

                             

                             

                             

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                            景德鎮市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則

                             

                            第一章  總則

                            第一條  根據《中華人民共和國社會保險法》《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》《江西省女職工勞動保護特別規定》和《江西省人口與計劃生育條例》,結合《景德鎮市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》及我市實際,制定本實施細則。

                            第二條  生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合并實施遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體要求。

                            第三條  兩項保險合并實施后,實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。

                            第二章  參保登記

                            第四條  本市統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。

                            第三章  基金征繳和管理

                            第五條  兩項保險合并實施后,生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳,按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工醫療保險費率,即用人單位按本單位上年度全部在職職工工資總額的7.3%(含原生育保險費率0.8%)和全部退休費總額的6.5%繳納基本醫療保險費,個人不繳納生育保險費。合并后,在職職工的職工基本醫療保險個人繳費費率仍為2%,退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

                            第六條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業等人員自愿參加生育保險和職工基本醫療保險的,以參保地上年度在崗職工月平均工資為繳費基數,個人按照職工基本醫療保險繳費費率8.5%和生育保險繳費費率0.8%的合并費率9.3%繳費。

                            第七條  兩項保險合并實施前,參保單位和個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的,按原相關補繳規定執行,補繳后視同連續繳費。合并實施后,職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。

                            第八條  各參保單位應按時足額繳納職工醫療保險(含生育保險)費,對逾期未繳納職工醫療保險費的,暫停其單位職工的醫療、生育保險各項待遇,欠繳期間發生的生育醫療費用不予支付。

                            第九條  兩項保險合并后,嚴格執行社會保險基金財務制度,基金僅設職工基本醫療保險基金收入賬戶,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出科目。

                            第十條  按照收支平衡的原則,將根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求,建立費率確定和動態調整機制,防范風險轉嫁,實現制度可持續發展。

                            第四章  生育保險待遇

                            第十一條 生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

                            1.生育醫療費用。

                            因生育發生的醫療費用,含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫療費,以及實施計劃生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目,不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目,按規定免費的計劃生育技術服務項目,各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目,以及因生育醫療事故發生的醫療費用。

                            2.生育津貼。

                            生育津貼為參保職工在規定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發;以個人身份參保的,生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。

                            1)正常分娩的,按規定享受九十八天生育津貼;

                            2)符合《江西省人口與計劃生育條例》規定生育的,除享受第一項外,增加六十天生育津貼;

                            3)難產或實施剖宮產手術分娩的,增加十五天生育津貼;

                            4)生育多胞胎的,每多生育一個嬰兒,增加十五天生育津貼;

                            5)懷孕不滿三個月流產的,享受二十五天生育津貼;

                            6)懷孕滿三個月不滿七個月流產的,享受四十二天生育津貼;

                            7)懷孕滿七個月以上終止妊娠的,享受九十八天生育津貼;

                            8)放置宮內節育器的,享受三天生育津貼;

                            9)取出宮內節育器的,享受一天生育津貼;

                            10)結扎或復通輸卵管的,享受二十一天生育津貼。

                            生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位,自愿參保的靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發標準的,職工不再領取生育津貼;用人單位按規定發放工資但工資標準低于生育津貼計發標準的,差額部分由用人單位予以補足;用人單位未按照規定發放工資的,生育津貼由用人單位發放給職工個人,不得截留挪用。

                            3.待遇享受條件。

                            兩項保險合并實施后,自參保繳費三十日后,女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇;男職工未就業配偶參加居民醫保的,其生育醫療費用由職工醫?;鸢匆幎ㄖЦ?,不得在居民醫?;鹬兄貜蛨箐N。

                            參保女職工連續繳費至生育時滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費時限)且生育后處于正常繳費狀態的,享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

                            參保職工退休后生育的,可繼續享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇。

                            第十二條  對兩險合并前連續繳納醫療保險費一年以上,因破產、兼并、出售、租賃等原因導致失業的企業參保女職工和參保男職工未就業配偶,轉入失業之日起繼續享受基本醫療保險待遇期間,生育醫療費用按規定在醫療保險基金中支付,不享受生育津貼。

                            第十三條  參保女職工和參保男職工未就業配偶發生異位妊娠及生育并發癥的住院醫療費用,按職工基本醫療保險規定享受相關醫療待遇。

                            第五章  醫療服務管理

                            第十四條  醫療保障部門負責做好全市生育保險和職工基本醫療保險待遇保障和基金支付管理工作;財政部門負責將醫保經辦機構的經辦管理經費列入同級財政預算并做好醫?;鸨O督管理工作;衛生健康部門負責有關計劃生育政策落實和定點醫療機構按規定執行兩項保險合并實施政策的監督管理工作;稅務部門負責兩項保險合并實施后有關基金征繳工作。

                            第十五條  生育就醫實行定點醫療機構管理,在非城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構發生的生育醫療費用,基金不予支付。

                            第十六條  參保女職工和參保男職工未就業配偶可持社會保障卡在基本醫療保險定點醫療機構實行生育保險直接結算。發生的符合規定的生育醫療費用,經統籌基金報銷后,個人自付部分,可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。其中,門診發生的符合規定的生育醫療費用實行按定額方式納入統籌基金支付;住院發生的符合規定的生育醫療費用,執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。異地發生的生育住院費用參照職工基本醫療保險異地就醫報銷政策進行支付。

                            第十七條  將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍,醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行醫療費用按定額標準支付方式結算。(各定額標準見附件)

                            第十八條  深入推進生育保險領域放管服改革,進一步提升生育保險便民服務水平,取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續,取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料,通過部門間公共信息共享,提供生育信息查詢服務。

                            第六章  監督管理

                            第十九條  用人單位應嚴格遵守生育保險有關規定,自覺接受監督。凡有虛報、冒領生育保險待遇的,一經查實,醫療保險經辦機構應全部追回,并由醫療保障部門按照《社會保險法》予以處罰。

                            第二十條  用人單位截留或克扣職工生育津貼、生育醫療費,經調查屬實的,由醫療保障部門責令限期支付,對職工造成損害的,單位應承擔賠償責任。

                            第二十一條  醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保障部門責令改正,給醫?;?、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔相應責任:

                            (一)未履行醫療保險法定責任的;

                            (二)克扣或者拒不按時支付生育保險待遇的;

                            (三)篡改繳費記錄、享受醫療生育保險待遇記錄數據、個人權益記錄的;

                            (四)違反其他法律法規行為的。

                            第七章  附則

                            第二十二條  兩項保險合并實施后,原職工基本醫療保險待遇政策不變。

                            第二十三條  本市原職工生育保險政策規定與本細則不一致的,按本細則規定執行。

                            第二十四條  本實施細則自202011日起執行。

                             

                            附件:景德鎮市職工生育醫療費用定額結算標準表

                             

                            抄送:市委辦公室,市紀委辦公室,市人大常委會辦公室,市政協辦公室,軍分區,市法院,市檢察院,群眾團體,新聞單位。

                            景德鎮市人民政府辦公室秘書科               2020416日印發

                            附件

                            景德鎮市職工生育醫療費用定額結算標準表

                                                                  單位:元

                            分類

                            項目

                            醫療機構等級

                            結算標準

                             

                             

                            一級醫院

                            800

                             

                            妊娠3個月以下流產

                            二級醫院

                            1000

                             

                             

                            三級醫院

                            1300

                             

                            一級醫院

                            1300

                            妊娠3-7個月流產

                            二級醫院

                            1600

                             

                             

                             

                            三級醫院

                            2000

                             

                             

                            一級醫院

                            1500

                            順產

                            二級醫院

                            2400

                             

                            三級醫院

                            3400

                             

                             

                            一級醫院

                            3000

                             

                            剖宮產

                            二級醫院

                            4000

                             

                             

                            三級醫院

                            5500

                            產檢

                             

                            門診

                            300

                             

                            3個月以下流產

                            門診

                            300

                            計劃

                            3-7個月引產

                            門診

                            400

                            手術費用

                            絕育結扎術

                            門診

                            400

                             

                            上、取環

                            門診

                            60




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